CARLOS SINOGAS

FARMÁCIA CENTRAL DE PAVIA, 7490 PAVIA

Palavras Chave

Diabetes mellitus, Hiperglicémia capilar

Resumo

Neste trabalho descreve-se a execução de um programa de controlo dos níveis de glicémia capilar dos utentes da Farmácia, que englobou um total de 592 indivíduos. Os resultados que se apresentam são indicativos da não existência de relação causal entre o sexo e os níveis de glucose sérica determinados. Existe uma correlação positiva entre a idade e o índice de massa corporal com a glicémia capilar dos utentes analisados. Define-se o utente médio da Farmácia Central de Pavia como sendo, em 63,5% dos casos, do sexo feminino com 49 anos de idade, 1,53 m de altura, 62 Kg de peso e uma glicémia capilar de 77,3 mg/dl e em 36,5% das situações como um indivíduo do sexo masculino com 50 anos de idade, 1,63 m de altura, 68 Kg de peso e uma glicémia capilar de 78,2 mg/dl. Os casos de hiperglicémia fortemente suspeitos de diabetes mellitus não diagnosticada previamente são calculados em 1,7% da população abrangida. A prevalência global da doença nesta população é estimada em 5,7%.

Abstract

Here we describe the execution of a program to screen blood capillary glucose levels between Pharmacy users, involving 592 clients. Results indicate the inexistence of causal relationship between sex and glucose levels. There is a positive correlation between age and boby build index with capillary glycemia levels observed in this study. The mean user of Farmácia Central de Pavia, in 63.5% of situations, is a woman 49 years old, 1.53 m height, 62 Kg weight and having a capillary glycemia of 77.3 mg/dl; in 36.5% of cases the mean user is a man 50 years old, 1.63 m height, 68 Kg weight with 78.2 mg/dl of blood capillary glucose. Among users 1.7% have hyperglycemic values pointing to potential undiagnosed diabetic patients. The global prevalence of diabetes mellitus is calculated to be 5.7% on this population.

Introdução

Na sequência do relatório apresentado ao 3º. Congresso Nacional das Farmácias sobre o programa de prevenção da diabetes mellitus e suas consequências, a decorrer no âmbito do Europharm Forum [1], o autor decidiu analisar os níveis de glicémia capilar dos utentes da sua Farmácia.

A diabetes mellitus, doença genética relacionada com a metabolização da glucose, é um problema de saúde com importância crescente nas sociedades ocidentais e uma das doenças crónicas mais frequentes à escala mundial. Avalia-se uma prevalência na sociedade portuguesa da ordem dos 3 a 4% na população mais jovem, abaixo dos 45 anos e da ordem dos 13 a 16% para a população com mais de 65 anos de idade [2]. Com base no estudo do consumo de antidiabéticos orais nas farmácias portuguesas, os doentes diabéticos não insulino-dependentes serão da ordem dos 6,5% na população global [3]. A diabetes mellitus é causa de doença prolongada e morte prematura, constituindo uma ameaça para mais de dez milhões de cidadãos europeus [4]. As complicações associadas à diabetes, como cegueira, insuficiência renal, gangrena ou doença coronária, condicionam fortemente a qualidade e quantidade de vida destes doentes. Estas complicações podem ser prevenidas pela detecção precoce da doença, terapêutica conveniente e adequada educação para a saúde do doente diabético.

A proximidade, acessibilidade e diálogo fácil entre a população e a Farmácia permitem que esta instituição se assuma com cada vez maior importância na prevenção da doença e promoção do estado de saúde da população. Acções como a detecção precoce e controlo das hiperglicémias, dirigidas aos utentes da Farmácia, quando desenvolvidas com a colaboração dos respectivos Médicos de Família, como a que aqui se descreve, contribuem decisivamente para a promoção da Saúde Pública. Proporcionam também excelentes oportunidades de intervenção do Farmacêutico na Educação para a Saúde dos seus utentes, em particular no que se refere à adesão às terapêuticas prescritas. Matérias como os regimes alimentares, práticas de exercício físico, hábitos alcoólicos ou tabágicos são também naturalmente abordáveis na sequência deste tipo de intervenções directas.

Ao desencadear esta acção, pretendeu-se, em primeiro lugar, identificar eventuais utentes suspeitos de diabetes, através da determinação da glicémia capilar. Aproveitou-se a oportunidade para controlar doentes diabéticos e esboçar a caracterização de uma população rural alentejana bem delimitada. A realização individual da análise era sistematicamente acompanhada de um diálogo informal versando sobretudo aspectos relacionados com a diabetes e regimes alimentares.

Material e Métodos

Pavia é uma pequena povoação, sede de Junta de Freguesia do Concelho de Mora, que inclui também um outro agregado populacional a uma distância média de 5 Km, constituído por um conjunto de montes dispersos, a Malarranha. Pertence ao distrito de Évora e tem uma população total da ordem dos mil e seiscentos habitantes de características eminentemente rurais. Situa-se a mais de 12 Km de distância de qualquer outra povoação, abrange uma área geográfica superior a 190 Km² e é servida em exclusivo pela Farmácia Central de Pavia.

Os habitantes com mais de dez anos de idade foram convidados a realizar gratuitamente um teste para detecção da hiperglicémia através de contactos pessoais e de anúncios colocados no interior da Farmácia, durante um período aproximado de cinco meses. Terminado este período, continua a efectuar-se gratuitamente o controlo esporádico dos doentes diabéticos medicados.

O teste era efectuado por análise da glicémia capilar pelo método de autocontrolo de química seca, por leitura espectrofotométrica, de acordo com as instruções que acompanham o aparelho de medida [5]. O sangue era recolhido por picada com lanceta estéril na parte lateral do dedo anelar direito do utente, rejeitando a primeira gota e usando as seguintes para saturar a câmara de reacção da fita reagente. A concentração de glucose era indicada pelo biosensor após reacção de 12 segundos à temperatura ambiente (entre os 15ºC e os 35ºC). A fiabilidade dos resultados era garantida por observação da homogeneidade da cor desenvolvida na janela de fita e por comparação visual com a escala de cores inscrita na embalagem. Como equipamento específico utilizava-se o espectrofotómetro Accutrend^®, fitas reagentes Accutrend^® -glucose e o sistema Autoclix^® para a picada, todos comercializados pela Boheringer Mannheim.

Todos os testes eram realizados de manhã, após um jejum nocturno mínimo de 12 horas. O nível de glucose sérica, expresso em mg/dl, era registado no "Boletim de análise" (Figura 1), a entregar ao utente com indicação para o mostrar ao seu Médico de Família. Nas listagens próprias da Farmácia, além do valor da glicémia e respectiva data da análise, eram também registados a data de nascimento, o peso e a altura dos utentes, avaliados no momento da realização do teste.

Aos utentes com valores de glicémia mais elevados, acima dos 100 mg/dl, era aconselhado um regime alimentar adequado, mais rico em fibras vegetais e mais pobre em glúcidos, de acordo com os esquemas comumente aceites para uma alimentação normal racional, e a repetição do teste na semana seguinte. Após esta repetição, e na persistência de valores superiores a 120 mg/dl, o teste era de novo repetido hora e meia a duas horas após uma sobrecarga glucídica (copo de leite com dois pacotes de açúcar e pão com manteiga ou bolo com creme). Todos os resultados obtidos eram registados no "Boletim de análise", sendo mais fortemente aconselhados a consultar o médico os utentes com hiperglicémias capilares superiores a 120 mg/dl em jejum ou a 200 mg/dl após a sobrecarga glucídica.

No final do programa foram elaboradas duas listas nominais, uma de "Utentes analisados", com o registo individual dos valores da glicémia capilar determinados e outra de "Utentes não analisados" por cada um dos núcleos populacionais, que foram entregues aos respectivos Médicos de Família que exercem na freguesia.

O registo e apresentação dos dados obtidos foram efectuados com auxílio dos programas de computador Access e Excel para Windows e o tratamento estatístico baseado em livro de texto apropriado [6].

Resultados e Discussão

A Farmácia Central de Pavia garante a cobertura farmacêutica à população residente na área geográfica da Freguesia de Pavia. Na vila de Pavia residem cerca de 1260 habitantes e a Malarranha tem uma população residente da ordem dos 400 habitantes, conforme os resultados dos censos de 1991 e os dados extrapoláveis do recenseamento eleitoral, cedidos pela Junta de Freguesia de Pavia (Tabela I).

Os 1415 utentes residentes na freguesia e inscritos no ficheiro informático de clientes da Farmácia representam 88% do total de habitantes estimado. Destes 1415, 1100 são residentes em Pavia (77,7%) e 315 na Malarranha (22,3%).

Distribuição por sexos e núcleos populacionais dos utentes inscritos no ficheiro de clientes do sistema informático da Farmácia (Sifarma), dos utentes analisados e resultados dos censos 1991 e recenseamento eleitoral.

A adesão da população ao convite que lhe foi endereçado excedeu todas as expectativas. Acorreram de imediato, durante as duas primeiras semanas, mais de 300 pessoas, tendo-se registado apenas uma recusa declarada ao convite. O programa de controlo sistemático foi encerrado, cerca de cinco meses depois do seu início, com um total de 592 utentes analisados. Esta amostra, 41,8% dos utentes inscritos no ficheiro de clientes da Farmácia, corresponde a mais de 45% do total, se se considerar que não foram convidadas as crianças com menos de dez anos de idade.

A distribuição dos utentes, que se submeteu ao controlo da glicémia capilar durante o período de execução do programa, pelos dois núcleos populacionais foi de 490 (44,6%) para Pavia e 102 (32,4%) para a Malarranha, não sendo uniforme a afluência de ambos os sexos. Como se mostra na Tabela I, acorreram ao controlo uma percentagem relativa de utentes do sexo feminino superior à do sexo masculino (63,5% / 36,5%), tendo em conta a mesma distribuição no ficheiro inicial (53,9% / 46,1%). Esta diferente procura entre os sexos é estatisticamente significativa (X²=5,232 > 3,078 p=0,1), em particular no caso de Pavia.

No que se refere à idade dos utentes analisados, a frequência observada é a que se representa na pirâmide etária da Figura 2. Apesar de não ser conhecida a pirâmide etária da globalidade desta população alvo, a distribuição dos utentes analisados por sexos e escalões etários, aponta para a noção de uma população residente envelhecida, noção esta que coincide com a intuição de quem conhece as pequenas localidades rurais do interior alentejano e é confirmada pelo receituário médico do Serviço Nacional de Saúde, maioritariamente dispensado a beneficiários do regime especial. É interessante notar também a evidência dos aumentos no escalão etário mais jovem (abaixo dos 15 anos) e nos escalões dos 35-40 anos no sexo feminino e 40-45 anos no sexo masculino, certamente mais devidos a uma maior procura relativa destas faixas de utentes que a uma efectiva representatividade global destes escalões na população.

Distribuição da frequência de utentes pelas classes de valores de glicémia capilar, segundo o sexo. As classes correspondem a valores determinados em jejum e considerados respectivamente "normais" (até 100 mg/dl), com indicação para "repetir" o teste (de 100 a 120 mg/dl) e "suspeitos" (mais de 120 mg/dl).

Quanto aos valores das glicémias capilares determinadas, e em termos globais, os resultados obtidos são os que se resumem na Tabela II. São considerados todos os testes efectuados pela primeira vez no âmbito do programa, em que era apenas exigido um jejum prévio nocturno de 12 horas. Incluem-se também os utentes diabéticos com a doença previamente diagnosticada, sem ter em conta qualquer terapêutica específica eventualmente em curso. Da análise desta distribuição pode constatar-se que não existe uma relação causal entre o sexo e as classes de glicémia capilar consideradas (X²=0,57 < 1,32 p=0,25). Os 32 utentes com valores de glicémia acima dos 120 mg/dl correspondem a 5,4% da totalidade da amostra analisada e está abaixo dos índices calculados para a prevalência da diabetes mellitus na sociedade portuguesa [2, 3]. Estes 32 utentes não são todos diabéticos, mas em contrapartida existem diabéticos controlados com valores de glicémia capilar abaixo dos 120 mg/dl. Na realidade, como adiante se discutirá, o número total de diabéticos estimado para esta população é de 34 indivíduos.

A frequência relativa de utentes com concentrações de glucose sérica semelhantes (classes uniformes de 10 mg/dl), como se ilustra na Figura 3, apresenta um padrão globalmente idêntico para os dois sexos, com um perfil de distribuição normal. Sendo que no sexo feminino o maior número de determinações se situa na classe dos 60-70 mg/dl e no sexo masculino na dos 80-90 mg/dl, a distribuição calculada para as diferentes classes não é estatisticamente diferente entre os sexos (X²=5,39 < 21,60 p=0,25).

As distribuições normais dos resultados globais, em torno de um valor médio de 77,328,0 mg/dl de glucose sérica capilar para o sexo feminino e de um valor médio de 78,226,4 mg/dl de glicémia para o sexo masculino, são mais sugestivamente ilustradas pelas curvas sigmoidais da probabilidade normal da Figura 4. Trata-se, portanto, de uma amostra que pode considerar-se suficientemente aleatória e representativa do conjunto da população alvo.

Na Figura 5 representam-se todas as determinações da glicémia capilar registadas em função da idade e sexo do utente. Desenham-se também as rectas de regressão para os dois sexos. Tal como anteriormente já se indicou, também aqui a quase sobreposição das rectas dos valores previstos é indicativo da independência dos níveis de glicémia capilar relativamente ao sexo do utente para as mesmas idades.

Existe uma correlação estatística positiva entre os valores da glicémia capilar e a idade dos utentes em ambos os sexos. Esta correlação positiva é pouco acentuada e acompanhada de uma grande dispersão dos dados ao longo da recta de regressão, sendo que a correlação é mais forte para o sexo feminino (r=0,13) que para o sexo masculino (r=0,07).

O agrupamento dos resultados dos testes de acordo com os escalões etários considerados e o sexo mostra-se na Figura 6. Com um valor médio e desvio padrão globais de 77,627,4 mg/dl de glicémia, constata-se uma tendência para o aumento dos níveis de glucose sérica capilar com a idade, em particular no sexo feminino onde é mais evidente a partir do escalão etário dos 25-30 anos. No caso do sexo masculino essa tendência não é tão evidente devido às maiores oscilações dos resultados, eventualmente atribuíveis à menor representatividade da amostra. A análise estatística da distribuição dos valores da glicémia pelos escalões etários comparada entre os dois sexos revela uma vez mais a não relação causal entre as variáveis sexo e glicémia (X²=11,87 < 13,70 p=0,25).

O índice de massa corporal, calculado pela razão entre o peso em quilogramas e o quadrado da altura em metros, constitui um indicador da obesidade individual. Valores entre 25 e 30 Kg/m² são indicativos de excesso de peso, sendo considerados obesos os indivíduos com índices superiores a 30 Kg/m². Como se referiu, no acto do teste para determinação da glicémia capilar, os utentes eram também pesados e medidos. A partir daquelas medições calcularam-se os índices de massa corporal individualmente para cada utente e encontrou-se uma distribuição global, que se resume na Tabela III.

Distribuição da frequência de utentes pelas classes de índices de massa corporal.

Atendendo aos limiares aceites para os índices de massa corporal, verifica-se que os homens com excesso de peso são relativamente mais abundantes que as mulheres (38,4% / 33,5%), sendo a percentagem de obesos mais elevada no sexo feminino (24,5% / 16,7%).

Quando se relacionam os valores da glicémia capilar determinados com o respectivo índice de massa corporal, individualmente considerado, encontra-se uma correlação global positiva e fraca, r=0,12 para o sexo feminino e r=0,14 para o sexo masculino. Estes coeficientes de regressão alteram-se de forma muito significativa se se agruparem os resultados pelas classes de índices de massa corporal, relacionando as médias das duas variáveis. Como se mostra na Figura 7, os níveis médios de glucose sérica capilar é fortemente dependente das classes de índices de massa corporal em ambos os sexos, com r=0,84 para o sexo feminino e r=0,78 para o sexo masculino. Estes resultados sublinham o facto de a obesidade ser considerada um factor de risco agravado para a diabetes.

Face aos resultados obtidos no âmbito deste estudo e considerando a amostra analisada como representativa do conjunto da população, o utente médio da Farmácia Central de Pavia é, em 63,5% dos casos, uma mulher com 49 anos de idade, 1,53 m de altura, 62 Kg de peso e tem uma glicémia capilar de 77,3 mg/dl e em 36,5% das situações um homem com 50 anos de idade, 1,63 m de altura, 68 Kg de peso e com 78,2 mg/dl de glucose sérica capilar.

Como se indica em Material e Métodos, aos utentes com valores de glicémia capilar em jejum superiores a 100 mg/dl era aconselhado um novo regime alimentar e endereçado convite para a repetição do teste. Dos 58 utentes com indicação para repetir o teste (não se incluem os diabéticos previamente diagnosticados), 31 regressaram à Farmácia como combinado. Dezoito utentes apresentaram valores normais com a correcção do regime alimentar e 13 foram submetidos a nova análise após sobrecarga glucídica. Dos 4 utentes que acusaram valores superiores a 200 mg/dl de glucose sérica capilar, 2 iniciaram terapêutica antidiabética na sequência da consulta médica a que de imediato acorreram.

Se é legítimo extrapolar linearmente os resultados dos testes que foi possível repetir, existirão nesta amostra de 592 utentes, 10 indivíduos hiperglicémicos (1,7%) fortemente suspeitos de diabetes mellitus não detectada pelo Serviço Nacional de Saúde. Tomados em conjunto com os 24 diabéticos previamente diagnosticados e englobados neste estudo e considerando a amostra suficientemente representativa, esta população terá uma prevalência de diabetes mellitus da ordem dos 5,7%, abaixo dos valores calculados para o conjunto da sociedade portuguesa [4, 5].

Provavelmente outros factores de risco não genético associados à diabetes, como a falta de exercício físico e condições ambientais de "stress", estarão menos presentes neste tipo de população e favorecem mais baixos índices de doença diabética, contribuindo para a melhor qualidade de vida global que todos associamos às regiões não urbanas.

Agradecimentos

O autor agradece à Dra. Maria Augusta Soares, Directora Técnica do Cedime, e ao Dr. Joaquim Santos, Director Técnico da Farmácia Lídia de Almeida, a cedência de documentação e as discussões prévias que possibilitaram a realização prática deste trabalho e ao Sr. J. A. Matos Caeiro, Ajudante Técnico da Farmácia Central de Pavia, a colaboração prestada.

Bibliografia

1.- SOARES, M. A.: Farmácia Portuguesa, 84, 49-51 (1992).

2.- ALVES, J.: Boletim do CIM, 4 1994, 1-4 (1994).

3.- SOARES, M. A., SANTOS, M. R.: Farmácia Portuguesa, 86, 39-41 (1994).

4.- Declaração de São Vicente: Farmácia Distribuição, Dezembro, 52 (1993).

5.- HONES, J., MULLER, P., LODWIG, V., FRITZSCHE, E.: Evaluation Report Accutrend^®. Development and Evaluation of a New Non-wipe System for Self-monitoring of Blood Glucose, Boheringer Mannheim, Germany, 1991.

6.- MOORE, D. S., McCABE, G. P.: Introduction to the Practice of Statistics, W. H. Freeman and Company Ed., New York, 1993.